ANSPRUCH UND ANLIEGEN DER PATIENTENBERATUNG

 

Fortschritt und Erkenntniszuwachs in den medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaften haben in den vergangenen Jahren eine Vielzahl von spezifischen und hoch wirksamen Arzneimitteln für die Pharmakotherapie zur Verfügung gestellt und gleichzeitig das Gefahrenpotential einer unzureichend untersuchten oder nicht bestimmungsgemäß erfolgenden Arzneimittelanwendung deutlich gemacht und in das Licht öffentlichen Interesses gerückt. Dabei wird die Einführung von Wirkstoffen neuer Substanzklassen in die Therapie, über die bislang nur wenig Erfahrung vorliegt, nicht selten auch durch das Auftreten neuer unerwünschter Nebenwirkungen begleitet, die während der pharmakologischen und klinischen Prüfung nicht beobachtet worden sind.

Wenn man davon ausgeht, dass unter den Möglichkeiten der modernen In-Prozess- Kontrolle die rein produktgebundene Arzneimittelsicherheit weitgehend garantiert werden kann, so ist die anwendungsseitige Sicherheit nicht in gleicher Weise gegeben. Daraus ergibt sich die inzwischen auch rechtlich sanktionierte Notwendigkeit zu einer "Nachbeobachtung" des zugelassenen Arzneimittels und im Prinzip die Pflicht zur Gewährleistung einer bestimmungsgemäßen Arzneimittelanwendung während der gesamten Zeit der Verkehrsfähigkeit.

Das Arzneimittel wird demnach immer mehr zum erklärungsbedürftigen Produkt in der Hand der Ärzte, aber vor allem auch der Apotheker, sind sie doch diejenigen, die das Arzneimittel an die Patienten abgeben und diese damit als letzte vor der eigentlichen Anwendung beraten.

Gegenüber dem Patienten verfolgen Ärzte und Apotheker das gleiche Anliegen, wenn sie sich für eine sichere Arzneimittelanwendung einsetzen: der Arzt, der durch die Auswahl des für den jeweiligen Patienten am besten geeigneten Arzneimittels, indem er individuelle Bedingungen, mögliche Kontraindikationen und Begleitmedikationen berücksichtigt und die Dosierung festlegt, der Apotheker, indem er - sofern Anlass dazu gegeben ist - die ärztliche Verordnung auf Grund seiner Arzneimittelkenntnisse hinterfragt, eventuelle Unstimmigkeiten klärt und den Patienten über Details der Anwendung und Aufbewahrung informiert.

 

Denn die weitgehend garantierte produktgebundene Arzneimittelsicherheit muß durch die anwendungsbezogene Arzneimittelsicherheit ergänzt werden, wenn therapeutische Effizienz erreicht werden soll. Insofern setzt Arzneimittelinformation und Patientenberatung auch den Informationsaustausch zwischen Arzt und Apotheker voraus, um nicht ungewollt zu einer Verunsicherung des Patienten beizutragen und das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu gefährden.

Dabei muss in Rechnung gestellt werden, dass der Patient in seiner Urteilsfähigkeit über komplizierte Zusammenhänge zwischen Gesundheit, Krankheit, Lebensgewohnheiten und den Möglichkeiten der Pharmakotherapie häufig überfordert wird. Die Packungsbeilage, die aus haftungsrechtlichen Gründen jede mit der Anwendung eines konkreten Wirkstoffs in Verbindung gebrachte Nebenwirkung zumeist ohne Hinweis auf die Häufigkeit ihres Auftretens nennt, ist dafür ein bekanntes Beispiel, das die Compliance des Patienten und damit den Therapieerfolg nicht selten gefährdet.

In dem Bemühen, eine kritischere Haltung gegenüber nicht notwendiger oder sogar missbräuchlicher Arzneimittelanwendung zu fördern, haben aber auch die Medien die Entstehung eines Klimas relativer Verunsicherung gefördert, in dem Wunderheiler mit ihren oft zweifelhaften Informationen günstige Bedingungen vorfinden. Sachliche Information zur Arzneimittelanwendung, die auch ein kritisches Werturteil bei Arzneimittel mit geringem oder zweifelhaftem therapeutischen Wert einschließen muß, ist daher auch aus diesem Grund unverzichtbar.

Zu Recht ist deshalb dem Apotheker durch die Apothekenbetriebsordnung (§ 20) die Pflicht zur Information und Beratung auferlegt worden:

"Der Apotheker hat Kunden und die zur Ausübung der Heilkunde, Zahnheilkunde oder Tierheilkunde berechtigten Personen zu informieren und zu beraten, soweit dies aus Gründen der Arzneimittelsicherheit erforderlich ist.
Durch Information und Beratung darf die Therapie der Ausübung der Heilkunde, Zahnheilkunde oder Tierheilkunde berechtigten Personen nicht beeinträchtigt werden.
Soweit Arzneimittel ohne Verschreibung abgegeben werden, hat der Apotheker dem Kunden die zur sachgerechten Anwendung erforderlichen Informationen zu geben."

 

Wann immer Arzneimittelsicherheit aus der Sicht des Apothekers gefährdet erscheint, ist er demnach angehalten, auch unaufgefordert seiner Beratungspflicht gegenüber Arzt und Patient nachzukommen. Daß ihm gleichzeitig auferlegt ist, die Therapie des Arztes und damit dessen Vertrauensverhältnis zum Patienten nicht zu beeinträchtigen, berührt in erster Linie die Art und Weise der Informationsübermittlung, schränkt aber die Beratungspflicht selbst nicht ein. Insofern ist in diesem Zusammenhang zu klären, welche qualitativen Kriterien heranzuziehen sind, um einschätzen zu können, ob die Arzneimittelsicherheit gewährleistet oder gefährdet ist. Unternimmt man den Versuch "den jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse" zu präzisieren, den die Arzneimittelgesetzgebung üblicherweise als Bezugspunkt benutzt, so müssen folgende Inhalte Beachtung finden:

- Besonderheiten der Applikation von Arzneimitteln sowie   deren Aufbewahrung,

- vorliegende Kontraindikationen,

- Wechselwirkungen zu anderen verordneten oder im Rahmen der  Selbstmedikation erworbenen Arzneimitteln,

- Unverträglichkeiten mit Nahrungs- und Genussmitteln sowie eventuelle Einschränkungen in der bisherigen Lebensweise (Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit usw.),

- mögliche Risiken und Nebenwirkungen, die auch bei   sachgerechter Arzneimittelanwendung auftreten können,

- Überdosierungen und Unterdosierungen, Dauer der Anwendung und

- Hinterfragung der Eigendiagnose sowie sachgerechte Auswahl des Arzneimittels (im Rahmen der Selbstmedikation).

Während Anwendungsempfehlungen stets ohne weitere Voraussetzung gegeben werden können, sind der ärztlichen Verschreibung jedoch oft keine Hinweise auf eventuelle Überdosierung und möglicherweise vorliegende Kontraindikationen zu entnehmen. Sie dennoch zu erkennen, setzt daher nicht nur Kenntnis und Erfahrung des Apothekers voraus, sondern auch ein ins Detail gehendes Gespräch mit dem Patienten.

Grundsätzlich gilt dabei, dass der Arzt die volle Verantwortung für seine Verordnung trägt und die beruflichen Kompetenzen von Arzt und Apotheker klar getrennt sind. Dennoch sollte eine fachliche Überprüfung der ärztlichen Verschreibung durch den Apotheker nicht nur im Interesse des Patienten, sondern auch des verschreibenden Arztes selbst liegen.

Für den Apotheker bleibt festzuhalten, daß er bei der Arzneimittelabgabe unaufgefordert zu informieren hat, soweit dies aus Gründen der Arzneimittelsicherheit erforderlich ist. Werden  F r a g e n  an den Apotheker gerichtet, ist er gemäß Kommentar zur Apothekenbetriebsordnung verpflichtet, auch über weitere, für die Arzneimittelanwendung relevante Sachverhalte, z. B. über Nebenwirkungen, zu informieren und zu beraten.

Dabei werden die Pflichten des Apothekers durch seine sachlich-fachliche Kompetenz begrenzt. Bei der Abgabe von Arzneimitteln aufgrund einer Verschreibung bleibt es dem Ermessen des Apothekers überlassen, in welchem Maße er sich über diese Rechtspflicht hinaus durch Information und Beratung engagiert und damit auch als Arzneimittelfachmann und Gesprächspartner des Patienten profiliert. Normative Aussagen werden dazu jedoch nicht getroffen, sondern lediglich angemerkt, dass die Therapie des Arztes nicht beeinträchtigt werden darf.

Bei der Abgabe von Arzneimitteln ohne ärztliche Verschreibung besteht nach der ApBetrO eine  erweiterte  Informationspflicht. Denn dann ist der Apotheker die einzige Fachperson, die umfassenden Rat geben kann. Eine besondere Verantwortung - vor allem bei der Beachtung sämtlicher Kontraindikationen und Wechselwirkungen - entsteht für den Apotheker auch dadurch, dass im Ergebnis der Gesundheitsgesetze u. a. bislang verschreibungspflichtige Arzneimittel aus der Rezeptpflicht entlassen oder über die sogenannte Freidosenregelung zumindest in den niedrigen Dosisbereichen für die Selbstmedikation zugänglich gemacht werden.

Auch die Tatsache, dass eine Reihe von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nicht mehr erstattungsfähig ist, führt mit Sicherheit zu einem höheren Beratungsbedarf auf Seiten der Patienten. Die Patienten zu ermutigen, ihre Fragen in der Apotheke zu stellen, wird deshalb ein wichtiges Anliegen des Apothekers und notwendiger Bestandteil künftiger Patientenberatung sein müssen.

Das in den USA entwickelte und auch in Deutschland aufgegriffene Konzept des "Pharmaceutical Care" (Pharmazeutische Betreuung) geht in seinem Anspruch sogar noch deutlich über die Patientenberatung hinaus, indem die Abgabe eines Arzneimittels in der Apotheke nicht als Endpunkt, sondern als Beginn pharmazeutischen Handelns im Dienste des Patienten gesehen wird.

Für die Apothekenpraxis bedeutet dies, dass im Bedarfsfall eine Therapiebegleitung für jeden (in der Apotheke registrierten) Patienten, einschließlich der Dokumentation der abgegebenen Arzneimittels sowie der Anwendungshinweise erfolgen muss. Ein solches - für die Apotheke allerdings sehr arbeitsaufwendiges - Verfahren könnte zweifelsohne zur Erhöhung der therapeutischen Effizienz nicht nur für den einzelnen Patienten, sondern für die Pharmakotherapie insgesamt beitragen und die Stellung des Apothekers stärken.

Es liegt aber auch auf der Hand, dass dazu logistische wie auch technische Hilfsmittel  verstärkt genutzt werden müssen. So setzt "Pharmaceutical Care" im Prinzip eine Registrierung von Patienten in einer Apotheke ihrer Wahl voraus, die inzwischen in Deutschland für sehr viele Patienten bereits erfolgt ist. Für die Datenerfassung und -aufbereitung im Rahmen eines therapeutischen Monitoring stehen anwenderfreundliche computer-technische Lösungen zu Verfügung. Der § 20 der ApBetrO legte bereits nahe, zumindest Risikopatienten entsprechend zu erfassen und zu betreuen.

Wenn sich Pharmaceutical Care als Konzept durchsetzt, wird es das Tätigkeitsbild des praktischen Apothekers weiter in Richtung auf eine mehr patientenorientierte Pharmazie verändern. Patientenbefragungen haben gerade in jüngster Zeit bestätigt, dass dieser Weg von breiten Teilen der Bevölkerung mitgetragen, die fachliche Kompetenz des Apothekers akzeptiert und die Beratungstätigkeit inzwischen als seine wichtigste Aufgabe angesehen wird.

Die Apotheker sind ihrerseits gut beraten, wenn sie sich auf diesen Wandel in ihrem Tätigkeitsbild gründlich vorbereiten und dem sowohl in der Aus-, Fort- und Weiterbildung, aber auch in der ständigen eigen-verantwortlichen beruflichen Qualifizierung am Arbeitsplatz Rechnung getragen wird.
 
Aus: "Patientenberatung in der Apotheke" , J. Framm, M. Schaefer u. H. Derendorf, Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart,  Kapitel 1