BERATUNG BEI ARZNEIMITTELMISSBRAUCH UND -ABHÄNGIGKEIT

H. Rudolph

Der Missbrauch bzw. die Abhängigkeit von illegalen Drogen und Alkohol sind in unserer Gesellschaft eine häufig zu beobachtende Erscheinung. Die daraus entstehenden Folgeschäden sind immer wieder im Blickpunkt der Öffentlichkeit. Weit weniger bekannt und in der Diskussion sind der Missbrauch und die Abhängigkeit von Arzneimitteln. Arzneimittel genießen zu Recht eine hohe Wertschätzung in der Bevölkerung, wenngleich in manchen Fällen zu viele Medikamente verordnet werden und mit Medikamenten an den Ursachen, vor allem von funktionellen und psychosomatischen Erkrankungen, regelrecht vorbeitherapiert wird. Viele Menschen gehen unkritisch mit Arzneimitteln um, haben unrealistische Erwartungen, und nur wenige wissen darüber Bescheid, dass bestimmte Arzneimittel bei einer Langzeitanwendung psychische und physische Abhängigkeit erzeugen können.

Der arzneimittelabhängige Patient ist weitaus weniger auffällig als der Drogen- oder Alkoholkranke. Arbeitsfähigkeit und soziale Kontakte bleiben oftmals viel länger oder überhaupt erhalten. Der Griff zur Tablette wird viel eher akzeptiert und länger toleriert als der regelmäßige Konsum von Alkohol oder von illegalen Drogen mit ihren für die Umwelt oft belastenden Auswirkungen. Das Medikament schafft Linderung, Schmerzfreiheit und Beruhigung. Die Folgen werden oft erst viel später sichtbar. Hinzu kommt, dass der Arzneimittelabhängige weitaus weniger Beschaffungsprobleme hat als z. B. der Drogenabhängige.

Arzneimittelwerbung tut ihr Übriges, um zu suggerieren, dass der Griff zur Tablette ungefährlich und die Heilung von vielen Übeln ist. Es erscheint geboten, den Blick des Apothekers für das Problem der Arzneimittelabhängigkeit zu schärfen, damit er
den betroffenen Patienten mit offeneren Augen gegenübertritt. Im Bereich der Selbstbehandlung trägt er als Fachperson besondere Verantwortung.

Der Begriff Missbrauch wird in der Literatur als eine sehr unscharfe, von kulturellen Normen und Gepflogenheiten bestimmte Bezeichnung diskutiert und für wissenschaftliche Zwecke als wenig brauchbar angesehen (5). Er enthält zumeist eine stark bewertende Komponente. Gemeint ist die regelmäßige Verwendung einer Droge, also auch eines Arzneimittels, die weit über den allgemein üblichen Verbrauch hinaus benutzt wird, ohne dass bereits Symptome einer psychischen und/oder physischen Abhängigkeit entstehen. Abhängigkeit (häufig synonym als Sucht bezeichnet) gründet psychologisch nach BATTEGAY et. al. "auf dem fortwährenden und unstillbaren Verlangen nach - wenigstens scheinbarer - Überwindung der dem Individuum in der biopsychosozialen Realität gesetzten Schranken mit Hilfe von Mitteln oder Handlungen, die dem Lustgewinn, der Unlust- und der Schmerzverhütung, der Verminderung sozialer Distanz und der Leistungssteigerung dienen" (6). Ein wesentliches Kriterium ist eine ständige körperliche bzw. psychische Abhängigkeit von einer bestimmten Droge. Im fortgeschrittenen Stadium ist der Suchtkranke zumeist körperlich   u n d   psychisch von der Substanz abhängig. Fehlt die Droge, entstehen mehr oder weniger massive bis lebensbedrohliche Entzugserscheinungen, die in der Regel einer medizinischen Behandlung bedürfen.

Als Arzneimittel, die bei längerem oder gar dauerndem Gebrauch zur Abhängigkeit führen können, sind insbesondere Analgetika, Barbiturate, Tranquilizer sowie Laxanzien bekannt. Allerdings bleibt trotz des körperlichen Abhängigkeitspotentials dieser Medikamente, im Gegensatz zu Alkohol und Drogen, das mitunter "heilsame" Schlüsselerlebnis der akuten Lebensbedrohung weitaus häufiger aus oder tritt erst viel später ein. Die erlebte Gefahr bleibt somit in viel erträglicheren Grenzen.

Missbrauch und Abhängigkeit sind vom äußeren Erscheinungsbild nur schwer zu unterscheiden. Dies ist oft erst durch eine differenzierte Diagnostik möglich. Für
den Apotheker in der Offizin mag es auch eine untergeordnete Rolle spielen, ob es sich um Missbrauch oder Abhängigkeit handelt, in jedem Fall liegt eine massive Gefährdung des Patienten vor, da Missbrauch früher oder später zur Abhängigkeit zu Abhängigkeit führen kann. Deshalb gibt es keine grundlegenden Unterschiede im Umgang mit diesen Patienten, ob sie nun Missbrauch betreiben oder bereits vom Arzneimittel abhängig sind. Nachfolgend wird auch nur unwesentlich im Gesprächsverhalten zwischen beiden Formen unterschieden.

Die Apotheker wollen aufgrund ihrer beruflichen Ethik dazu beitragen, Arzneimittelabhängigkeit zu vermeiden. Sie können dem Patienten mit zweckdienlicher Information als Beziehungsperson zur Seite stehen und den zur Abhängigkeit führenden Lernprozess unterbrechen.

In einem Beispiel aus der Offizinpraxis reagierte der Apotheker vorwurfsvoll:

"Sie haben bereits vorgestern 4 Packungen dieses Abführmittels gekauft. Ich glaube, dass Sie Arzneimittelmissbrauch betreiben. Deshalb bekommen Sie bei uns keine weitere Packung." Daraufhin beruft sich die Kundin auf ihr Recht, rezeptfreie Arzneimittel kaufen zu können. Der Apotheker reagiert nun noch belehrender: "Nicht, wenn es offensichtlich Ihrer Gesundheit schadet. Ich verweigere auf der Grundlage gesetzlicher Bestimmungen die Abgabe und rate Ihnen dringend, einen Arzt aufzusuchen."

Natürlich ist es notwendig, dass der Apotheker den möglichen Arzneimittelmissbrauch erkennt und dies der Patientin deutlich macht. Die Art und Weise, wie er dies tut, ist jedoch ungeeignet, denn so kann keine tragfähige Beziehung entstehen. Eine generelle Verweigerung erscheint in vielen Fällen problematisch. Einerseits wird die Patientin sich ihr Arzneimittel mit etwas mehr Mühe ohnehin zu beschaffen wissen, zum anderen ist damit die Möglichkeit vertan, dass der Apotheker sie umfassend über das Arzneimittel informiert und ihr helfen kann.

Bei deutlich erkennbarem Arzneimittelmissbrauch ist außerdem immer an eine Arzneimittelabhängigkeit, d.h. eine Suchterkrankung, zu denken. Suchtkranke sind
aber erfahren und erfinderisch bei der Beschaffung ihres Suchtmittels. Hier sollte der Apotheker kompromissbereit sein, z. B. durch Abgabe einer geringeren als der geforderten Menge, dafür aber konsequent auf die Notwendigkeit eines Arztbesuches verweisen und - in möglicherweise sogar mehreren Kontakten - darauf hinarbeiten. In unserem Beispiel wäre der Ärger der Kundin über die generelle Verweigerung des Apothekers sicher viel zu groß, als dass sie einen solchen Rat von ihm annähme.

Die Arbeit mit Suchtpatienten ist mithin eine schwierige Aufgabe, auch für erfahrenen Suchttherapeuten. Die Einsicht, abhängig und damit krank zu sein oder es bei weiterem Missbrauch bald zu werden, ist ein langwieriger und widersprüchlicher Prozess, da der Patient mit dem Suchtmittel einen scheinbaren Bewältigungsmechanismus für z. B. soziale Probleme und Konflikte zu finden geglaubt hat.

Selbst wenn ihm dies zunehmend unreal erscheint, hat er mit der dann oft schon vorhandenen physischen Abhängigkeit zu kämpfen, d.h. der Körper braucht die Substanz. Bekommt er sie nicht, treten wie beim Gebrauch von illegalen Drogen und Alkohol Entzugserscheinungen auf.

Darum ist ein hohes Maß an Geduld erforderlich, um Einsicht zu wecken. Glaubt der Apotheker, dass ein Kunde arzneimittelabhängig ist oder doch zumindest Missbrauch betreibt, sollte er immer versuchen, mit ihm ins Gespräch zu kommen. Keinesfalls sollte er dies aufgeben, wenn der Patient beim ersten Versuch unzugänglich bleibt.

Häufig wissen die Patienten auch nichts über das Abhängigkeitspotential ihres Arzneimittels. Viele glauben, dass rezeptfreie Medikamente - auch bei Dauergebrauch - unschädlich sind. Der Apotheker sollte auf diesem Gebiet eher geringe Kenntnisse voraussetzen.

In jedem Fall ist viel Fingerspitzengefühl erforderlich, denn Suchtpatienten sind häufig sehr misstrauisch und fürchten, dass ihre Abhängigkeit anderen Menschen bekannt wird. Der Patient muss immer selbst auskunftsbereit sein. Es ist zunächst wichtig, eine vertrauensvolle Gesprächsatmosphäre zu schaffen - am besten an einem separaten Beratungsplatz - und dem Patienten zu zeigen, dass ihm ein aufmerksamer Gesprächspartner gegenübersteht, der verstehen will, ehe er Rat und Hilfe geben kann. Keinesfalls wird man mit "erhobenen Zeigefinger" und mit Belehrungen weiterkommen.

Es ist wichtig, genau hinzuhören, was der Patient sagt. Zweifel, Misstrauen, Ängste und Bedenken des Patienten dürfen nicht überhört und sollten möglichst besprochen werden, denn die Entscheidung zum Besuch eines Arztes oder einer Beratungsstelle wird wesentlich durch Ängste und Misstrauen beeinflusst.

Natürlich muß es der Apotheker auch verstehen, dem Patienten offen und in angemessener Weise die Folgen seines Mißbrauches zu verdeutlichen. Aber auch hierbei sollte er nicht "mit der Tür ins Haus fallen".

Nicht immer sind abhängige Menschen an ihrem Äußeren zu erkennen. Allerdings gibt das Aussehen im Zusammenhang mit anderen Informationen doch Anlass, Missbrauch oder Abhängigkeit zu vermuten. Die Mimik, die Gestik, das Aussehen der Gesichtshaut, das Verhalten überhaupt, können wichtige Hinweise für einen Verdacht auf Missbrauch oder Abhängigkeit von Arzneimitteln sein. Vorschnelle Schlüsse sind jedoch fehl am Platz. Nur der Zusammenhang mit anderen Auffälligkeiten, z. B. die Häufigkeit des Besuches der Apotheke, die Art des erbetenen Medikaments, der Blick dorthin, wo das Medikament in der Offizin liegt oder das schon abgezählt bereitgehaltene Geld kann einen solchen Verdacht erhärten.

Es ist auch zu erwähnen, dass Suchtmittel immer häufiger kombiniert werden, vor allem Transquilizer oder Analgetika mit Alkohol. D. h., ein als alkoholkrank bekannter Mensch kann zusätzlich arzneimittelabhängig sein. Der Konsum illegaler Drogen nimmt zunehmend die Form einer polyvalenten Abhängigkeit ein. Drogensüchtige benutzen Arzneimittel sowohl zur Intensivierung des Suchterlebnisses oder zur Überbrückung eines zeitweiligen Drogenmangels als auch zur Kompensation von Nebenwirkungen der Drogeneinnahme.

Abschließend sei noch einmal herausgestellt, dass der Apotheker seiner Verantwortung für die Gesundheit des Patienten nachkommt und bei begründetem Verdacht auf Missbrauch die Abgabe eines Arzneimittels verweigern soll (siehe auch § 17 der ApBetrO). Inwieweit er davon Gebrauch macht, hängt stets von mehreren situativen Faktoren ab.

Entschiedenes und entschlossenes Handeln ist natürlich bei Vorlage von gefälschten Rezepten angezeigt. Ebenso muss der Apotheker (geschickt) intervenieren, wenn gleichzeitig Verordnungen von verschiedenen Ärzten über Arzneimittel mit Suchtpotential vorgelegt werden.

Leider gibt es arzneimittelabhängige Patienten, denen mit einem Gespräch kaum noch zu helfen ist, etwa bei chronischer Arzneimittelabhängigkeit. Aber die weit größere Gruppe der durch Missbrauch suchtgefährdeten Menschen sollte die Information des Apothekers unbedingt erreichen.

Aus "Patientenberatung in der Apotheke", Framm, J. , M. Schaefer, H. Derendorf, Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart, 1996